É a incapacidade de retrair o prepúcio (pele do pênis)e expor a glande (a cabecinha do pênis) devido a presença de um anel estenótico (pele do pênis mais apertadinha).
A maioria dos meninos nascem com o prepúcio fechado ,que vai abrindo espontaneamente, a chamada fimose fisiológica.
A fimose fisiológica pode ser confundida com aderência balanoprepucial ,que é o prepúcio aderido a glande sem causar estreitamento.Nunca devem ser “puxadas com força “porque causa dor intensa e fissuras(rachaduras)que ao cicatrizarem podem estreitar o prepúcio.
A maioria resolve espontaneamente até os 4 anos de idade.
A higienização local diária é fundamental.
Complicações
*Balanopostite: inflamação da glande e do prepúcio causando dor, hiperemia(o prepúcio fica vermelho),dificuldade de urinar e edema (inchaço local).O tratamento consiste em antibióticos,analgésicos e banhos locais com água morna.
*Dificuldade em urinar -o prepúcio pode estar tão fechado que a urina fica retida ou só tem gotejamento,formando uma “bola”no prepúcio.
*Infecção urinária:ocorre devido as bactérias que existem nos quadros de balanopostites que podem alcançar a uretra causando infecção urinária e até mesmo pielonefrite.Os sintomas são:febre,irritabilidade,dor e ardência para urinar.O tratamento é com uso de antibióticos.
*Parafimose:acontece por uma tentativa forçada de expor a glande em pacientes com fimose.O anel prepucial estenótico forma um garrote que aperta a glande.Esta vai aumentando de tamanho,causando edema e dor.É uma emergência médica onde tentamos a redução manual após utilização de anestésico tópico.Caso essa manobra não seja bem sucedida deve ser realizada a cirurgia de urgência.
Tratamento
Irá depender da avaliação do cirurgião.
Podem ser tratadas com utilização de medicação tópica a base de corticoide e hialuronidase ,já outras devem ser submetidas a tratamento cirúrgico,principalmente nas fimoses que evoluem com complicações e as que não conseguimos sucesso com tratamento tópico.
A cirurgia a ser realizada chama-se POSTECTOMIA,que consiste na ressecção de uma parte do prepúcio ,aquela que forma o anel estenótico.
Na literatura científica foram observados uma diminuição dos casos de infecção urinária,doenças sexualmente transmissíveis e câncer de pênis com a realização da postectomia.
É realizada sempre anestesia geral e inalatória.
Existem duas técnicas que podem ser utilizadas.Uma com a sutura do prepúcio com fio absorvível (pontos caem sozinhos)ou através de um dispositivo plástico que sai sozinho.
No pós operatório,utilizamos analgésicos de forma regular por 3 dias,banhos de assento com água morna e pomada.
O aspecto após a cirurgia dependerá da quantidade de prepúcio que for necessário retirar.
É uma malformação do pênis que ocorre pela não fusão ventral do tubérculo genital do feto. Com isso, poderá haver o desenvolvimento incompleto da uretra, do corpo esponjoso, prepúcio e ,até em casos mais graves ,defeitos do corpo cavernoso e na bolsa escrotal.
Etiofisiopatogenia
Está relacionada a alteração do metabolismo dos andrógenos no feto que pode ser secundário a fatores genéticos e ambientais, como por exemplo , o uso de estrógenos pela mãe durante a gravidez.
Existe associação com hérnia inguinal, criptorquia, DDS e uropatias, sendo necessário nesses casos exames complementares ,como por exemplo: US das vias urinárias, cariótipo, perfil hormonal incluindo 17-hidroxi-progesterona.
Diagnóstico
Pode ser feito ainda no pré-natal através da US obstétrica. Mas a grande maioria dos diagnósticos ocorre logo após o nascimento. Devem ser observados: posição do meato uretral, presença de testiculos, tamanho do pênis, presença e grau de encurvamento peniano (chordee), morfologia da bolsa escrotal e avaliação do prepúcio que apresenta um não fechamento ventral ,ficando aberto como um capuz.
Classificação
É feita de acordo com a posição do meato uretral em relação a glande.
*distais(70%)
.glandar
.coronal
*médio peniana (20%)
.subcoronal
.medio peniana
*proximais(10%)
.peniana proximal
.penoescrotal
.perineal
Tratamento
O tratamento da hipospádia não é apenas por uma questão estética. A estética peniana, a necessidade de urinar sentado podem causar alterações psicológicas nas crianças. E na vida adulta podem apresentar alterações na ejaculação e dificuldade de fertilização.
O tratamento é sempre cirúrgico.É uma cirurgia tecnicamente difícil,que possui inúmeras técnicas e deve ser realizada por cirurgião experiente.
A idade ideal para cirurgia é entre 6 meses a 18 meses de vida.
Os objetivos da cirurgia são:reconstruir a uretra até a ponta da glande ,permitir que a criança urine em pé,com jato urinário único e forte,ereção normal,melhora estética,permitir uma função sexual normal.
No pós operatório a criança fica com uma sonda uretral de silicone por mais ou menos 7dias que servirá de “molde”para a nova uretra.O curativo é retirado pelo cirurgião,em torno do quinto dia após a cirurgia.É necessário o uso de antibiótico.
Complicações
Em torno de 20% a 40% dos casos haverá necessidade de nova intervenção cirúrgica devido ao surgimento de fístula(presença de um outro orifício por onde sai urina)e estenoses(orifício da uretra fica apertadinho levando a dificuldade de saída do jato urinário).
É a ausência do testículo na bolsa escrotal. É uma anomalia muito frequente.
O testículo tem sua origem no polo inferior do rim e durante sua vida intra uterina ele vai migrando até a bolsa escrotal onde ficará .Quando isso não ocorre se dá a criptorquia.
O testículo não descido pode ser poligênico e multifatorial, e com incidência maior em gemelares, irmãos e pais afetados. Exposições ambientais maternas a alguns produtos químicos, consumo de álcool e tabaco durante a gestação, alterações endócrinas ,anatômicas ou mecânicas também estão relacionadas.
O testículo em posição anormal pode levar a algumas complicações ,como: atrofia,
neoplasia, torção e infertilidade (nos casos bilaterais).
Incidência
É mais comum em meninos prematuros. A descida espontânea do testículo se dá até os 6 meses de idade.
A maioria das criptorquias são unilaterais e a direita. Em 80% dos casos conseguimos palpá-los .Em quase 90% possuem o conduto peritônio vaginal patente.
Classificação
1)testículo criptorquídico-o testículo é encontrado ao longo do seu trajeto normal.A grande maioria está localizado no canal inguinal.Em casos mais raros pode ser encontrado intra abdominal.
2)testículo retrátil-está na bolsa escrotal mas pode subir até o canal inguinal devido a um reflexo mais acentuado do músculo cremáster que faz parte das estruturas do canal inguinal. A conduta é avaliação médica semestral até a puberdade, pois nesse intervalo de tempo pode tornar-se criptorquídico.
3) testículo ascendente – o testículo “sobe” e fica fora da bolsa escrotal em uma fase mais tardia da infância.
4)testículo ectópico- o testículo é encontrado fora do trajeto do canal inguinal. Os locais mais comuns ,são: períneo, base do pênis, raiz da coxa.
5)testículo ausente-ocorre devido a agenesia ou atrofia por comprometimento vascular intra uterino.
Diagnóstico
É essencialmente clínico sendo realizada a palpação bilateral da região inguinoescrotal. Devemos observar o tamanho, consistência e a posição do testículo.
A bolsa escrotal é usualmente hipoplásica do lado acometido.
A grande maioria dos testículos são palpáveis.
Pode ter um tamanho menor do que o testículo que está localizado na bolsa escrotal.
Existem algumas manobras posicionais realizadas na criança que facilitam a palpação do testículo.
Tratamento
Nos testículos criptorquídicos a cirurgia (orquidopexia) é indicada entre 6 a 12 meses de vida. A orquidopexia é a fixação do testículo na bolsa escrotal. A técnica operatória dependerá da localização do testículo.
Em testículos palpáveis podemos utilizar a orquidopexia via inguinal ou escrotal(técnica de Bianchi).
É uma emergência médica! Ocorre quando há comprometimento das estruturas localizadas na bolsa escrotal ,levando a dor, hiperemia ,edema e que podem ser acompanhadas de náuseas, vômitos e febre.
A indicação cirúrgica precoce ocorre quando não é possível identificar com certeza a causa do escroto agudo. Não deve-se atrasar a cirurgia esperando exames de imagem, como por exemplo, US com Doppler. Assim, evitamos consequências graves como a necrose testicular, entre outras.
As principais causas de escroto agudo, são:
1)Torção de testículo-ocorre quando há torção do cordão espermático. Nele existem os vasos sanguíneos que são responsáveis pelo suprimento de sangue ao testículo. Esta torção impede que o sangue chegue até o testículo levando com isso a isquemia do testículo e até mesmo a perda do mesmo O tempo de intervenção é crucial. A intervenção cirúrgica deve ser realizada nas primeiras 6Hrs do início dos sintomas. Nela realizamos a destorção do cordão espermático e fixação do testículo. Caso o testículo não esteja mais viável, o mesmo deve ser removido. Em ambos os casos ,o testículo contra lateral também deve ser fixado.
Os sintomas mais típicos são: dor testicular súbita, unilateral, náuseas, vômitos ,palidez .Pode cursar também com dor abdominal.
Ao exame físico a elevação do testículo rodado, ausência do reflexo cremastérico, assimetria, aumento do testículo e dor.
Sistema de predição clínica
É utilizado para diagnosticar ou descartar a torção do testículo. Um escore igual ou maior que 5 ,faz o diagnóstico de torção. Já um escore menor ou igual a 2 ,exclui a torção.
Está baseada em 5 sinais e sintomas.
*náuseas /vômitos-1 ponto
*reflexo cremastérico ausente-1 ponto
*testísculo elevado e globoso-1 ponto
*testículo duro a palpação-2 pontos
*edema e eritema- 2 pontos
2)Torção de apêndices testiculares- ocorre torção, isquemia e necrose. É mais comum entre 7 a 14 anos. Ocorre dor na região escrotal mas é mais insidiosa, não tão aguda. A dor é na parte superior do testículo .O testículo estará em posição normal e o reflexo cremastérico presente. Raramente haverá sinais como náuseas e vômitos.
Ao exame físico: testículo não doloroso e a presença de um nódulo no polo superior do testículo.
Tratamento
Repouso, analgésicos e anti-inflamatórios.
A cirurgia só estará indicada se não pudermos descartar tratar-se de uma torção de testículo.
3) Orquiepididimite aguda- é a inflamação do epidídimo e testículo que pode ser de origem viral ou bacteriana. Os sintomas são bem parecidos com os de torção de testículo ,além disso pode haver febre e dor ao urinar(disúria).O sinal de Prenn (melhora da dor com a elevação do testículo) é sugestivo de orquiepididimite.
Tratamento
É clínico com a utilização de antibióticos, anti-inflamatórios e repouso.
Na impossibilidade de afastar o diagnóstico de torção de testículo a cirurgia é indicada.
